Lipoliza iniekcyjna, liposukcja? Co to oznacza? Odchudzanie i dieta nie wystarczają? Mamy odpowiedź – adipocytoliza!

Lipo – przedrostek dotyczący tłuszczu
Sukcja – odsysanie (liposukcja)
Adipocyt – komórka tłuszczowa
Liza komórki– (gr. rozpuszczenie) rozpad związany z dezintegracją błony, następuje wylanie zawartości komórki do środowiska, w którym się znajduje
Lipoliza – rozkład triglicerydów do glicerolu i wolnych kwasów tłuszczowych (rozkład tłuszczy właściwych)
Nekroza – śmierć komórki. W reakcji na czynnik uszkadzający dochodzi do dezintegracji błony komórkowej, często pęcznienia komórki przez dostanie się do niej wody. W końcu komórka pęka, a jej zawartość, wylewając się do otaczającej przestrzeni, wywołuje miejscowy stan zapalny.
Apoptoza – śmierć komórki. Spokojne, zaplanowane „samobójstwo” dla dobra całego organizmu, następuje w wyniku odpowiedzi na różne bodźce, rejestrowane przez „receptory śmierci” znajdujące się na błonie komórkowej. Nie wywołuje reakcji układu immunologicznego.
Intralipoterapia – technika podawania substancji w tkankę tłuszczową z użyciem długiej igły. Podanie wachlarzowe w trakcie wyprowadzania igły.

Medycyna jest dziedziną, którą cechuje ciągły rozwój, na całym świecie prowadzone są wieloośrodkowe badania, pozwalające na okrywanie dokładnych mechanizmów działania znanych od dawna terapii, rzuca nowe światło na wiele zagadnień. Farmakoterapia oddziałująca na komórki tłuszczowe została wprowadzona już w 1970 roku, wtedy znalazła zastosowanie w leczeniu zatorów tłuszczowych i blaszek miażdżycowych (1). Od tamtego czasu dowiedzieliśmy się na ten temat nieco więcej, dzięki czemu współczesna medycyna estetyczna wychodzi naprzeciw potrzebom wielu kobiet i mężczyzn.

Wysiłek fizyczny i zdrowa dieta to szerzące się trendy. Jako lekarz muszę powiedzieć, że bardzo popieram taką „modę”. Niestety nie każdy jest w stanie osiągnąć wymarzoną sylwetkę jedynie dzięki diecie i ćwiczeniom, a to przez lokalne nagromadzenie tkanki tłuszczowej. Są bowiem miejsca, gdzie tłuszcz gromadzi się chętniej, jedni mają podwójny podbródek, fałdy na plecach, inni bryczesy, ja jestem szczęśliwym posiadaczem boczków, mimo, że jestem osobą bardzo aktywną fizycznie.
Chciałabym przybliżyć Państwu temat „rozpuszczania tłuszczu”, czyli niszczenia komórek tłuszczowych oraz omówić mechanizmy działania, co za tym idzie, skuteczność procedury. Mamy w końcu alternatywę dla inwazyjnego zabiegu liposukcji, warto więc przyjrzeć się jej bliżej.

Przed zabiegiem

Dla zachowania zdrowia powinniśmy dbać o rozwój i kondycję umysłu i ciała. Zadowolenie z własnego wyglądu jest ważne, bo pozytywnie wpływa na nastrój. Mamy ogromne możliwości, dlaczego więc z nich nie korzystać? Internet i książki to źródło wiedzy, siłownie na każdym kroku pozwalają na dbanie o wydolność i siłę organizmu, medycyna estetyczna daje możliwość zadbania o wygląd i sylwetkę. Pamiętajmy jednak! Zdrowy rozsądek i umiar potrzebne są w każdym działaniu. Warto o tym pamiętać przy kwalifikacji pacjenta do zabiegu – być może potrzebuje pomocy w zakresie samoakceptacji, nie poprawy wyglądu. Zabiegi, o których mówimy, nie zastępują ćwiczeń i diety – to metoda wspomagająca odchudzanie, wskazana zwłaszcza dla osób, które mimo zgrabnej sylwetki, mają lokalne nagromadzenie tkanki tłuszczowej

Przyjrzyjmy się bliżej substancjom używanym do zabiegów modelujących sylwetkę. Zwykle znajdziemy w ich składzie fosfatydylocholinę(PCP) i/lub deoksycholan sodu (SD)

Fosfatydylocholina, zwana również lecytyną, jest jednym z ważniejszych składników błony komórkowej organizmów. Gwoli ścisłości – fosfatydylocholina, jest głównym, ale nie jedynym składnikiem lecytyny, jednak w pewnych kontekstach tych nazw używa się zamiennie. Lecytynę wyizolowano już w 1847 roku z żółtka jaja kurzego. Wykazano, że może ona obniżać poziom cholesterolu (2,3), pomóc w walce z trądzikiem, znajduje także zastosowanie w cukiernictwie, kontrolując krystalizację cukru pozwala na zachowanie płynnej struktury czekolady. Ta sama substancja może pomóc w odchudzaniu? Niestety, jedzenie czekolady nie dostarcza PCP w taki sposób, by zredukować nadmiar tłuszczyku.

W trakcie zabiegu

W 1995 roku dr. Patricia Ritters zastosowywała zastrzyki z fosfatydylocholiny (PCP) u leczonej przez siebie pacjentki, wtedy też zintensyfikowano badania nad mechanizmem jej działania (4). Obecnie wiemy, że PCP faktycznie powoduje zmniejszenie ekspresji genów i apoptozę (spokojną śmierć) dojrzałych komórek tłuszczowych, w mniejszym stopniu wpływa też na apoptozę komórek prekursorowych adipocytów(4.2, 4.3).Jednak, jak się później okazało, za efekty leczenia dr. Ritters odpowiadał głównie deoksycholan sodu (SD)(4.7), stosowany jako „rozpuszczalnik” dla roztworów zawierających PCP (PCP słabo się rozpuszcza).
Deoksycholan sodu jest środkiem powierzchniowo czynnym, który działa podobnie jak płyn do mycia naczyń – emulguje lipidy.

Jako składnik kwasów żółciowych, wytwarzanych w wątrobie i wydzielanych do jelita, umożliwia trawienie spożywanych przez nas tłuszczy. Po wstrzyknięciu do tkanki tłuszczowej wywołuje nekrozę poprzez emulgowanie(5) Jakie to ma znaczenie i co to w zasadzie znaczy? SD działa zarówno na adipocyty, jak pre-adipocyty (komórki prekursorowe adipocytów) – oznacza to, że jest mniej selektywny niż PCP, ale zabija też potencjalne, przyszłe komórki tłuszczowe. Niewłaściwie podany, może uszkodzić również komórki skóry, czy mięśni. Komórka po ekspozycji na SD umiera poprzez nekrozę – gwałtowną śmierć. Dzięki osmozie, napływa do niej woda do momentu, aż „obrzęknięta” komórka pęka, rozlewając swoją zawartość, co wywołuje silną reakcję zapalną w tkance. Uwolnione tłuszcze są metabolizowane i wydalane z organizmu. Stan zapalny jest potrzebny także po to, by skóra obkurczyła się po zabiegu, gdyż stymuluje fibroblasty do produkcji kolagenu.

PCP nie powoduje lipolizy, z umierającej komórki uwalniane są triglicerydy (tłuszcze właściwe)– dopiero po uwolnieniu z komórki, rozkładane w dalszych etapach metabolizmu (wtedy zachodzi lipoliza), podobnie SD – wszystkie zawierające go preparaty indukują adipocytolizę, a nie lipolizę (5.5).

Dlaczego więc chętniej używamy SD lub mieszanki SD/PCP, nie samej PCP, mimo, że ta ostatnia ma łagodniejsze i nieco bardziej celowane działanie (4.5)? Wykazano, że taki zabieg jest dużo bardziej skuteczny! Wywołując stan zapalny i szybką śmierć komórek, jesteśmy w stanie osiągnąć zamierzone rezultaty. Najlepsze efekty zdają się dawać preparaty zawierające sam SD, aż 76,7% ankietowanych (grupa 152.500 pacjentów) było całkowicie zadowolonych z efektów zabiegu. Pozostali? Zwykle widzieli efekt, ale ich wymagania były po prostu większe (6)W badaniach Rzaniego (363 pacjentów) oceniano dodatkowo stan skóry w miejscach poddanych zabiegowi, i co ważne – nie odnotowano rozluźnienia skóry (6.10) (nadmiar uległ obkurczeniu).
Ze względu na potencjalne uszkodzenie innych struktur tak ważne jest, żeby zabieg wykonywać u wykwalifikowanej osoby, która odpowiednią techniką podania zdeponuje preparat we właściwej tkance. Sugeruje się, by jako technikę podania stosować intralipoterapię, nie mezoterapię, by uniknąć powstania grudek i nieregularności na powierzchni skóry (efekt pseudocellulitu) (6.5) Na szczęście zdolność do lizy komórek zmniejsza się wraz z wzrostem stężenia w niej białka, dlatego inne tkanki, jak np. mięśnie są poniekąd chronione przed działaniem SD(7). Tkanka tłuszczowa, w związku ze stosunkowo małą zawartością białek, jest chroniona najsłabiej, co niezwykle cieszy naukowców i mnie – posiadacza otłuszczonych boczków.

Zabieg i po zabiegu

Zabieg wykonujemy w przypadkach miejscowego nagromadzenia tkanki tłuszczowej. Obszary jakie możemy poddać zabiegowi to podbródek, ramiona, brzuch, boczki, fałdy na plecach, bawoli kark, pseudoginekomastia, okolica pośladkowa, bryczesy, biodra, wewnętrzna strona ud i okolica kolana. Tłuszczaki – bardzo powszechne nowotwory łagodne, również mogą być z powodzeniem leczone(11).

Po zabiegu

Podanie preparatu metodą intralipoterapii jest szybkie i bezbolesne, w zależności od powierzchni zabieg może trwać 10-30 minut. Do preparatu dodawany jest środek znieczulający, a też sama tkanka tłuszczowa jest słabo unerwiona. Intalipoterapia, czyli technika podawania każdorazowo 0,2 – 0,5 ml preparatu długą igłą podczaj jej wycofywania z tkanki, zapewnia równomierne rozmieszczenie preparatu (6,8,9). Zależnie od grubości tkanki tłuszczowej i okolicy ciała można wykonać od 1 – 6 zabiegów. Najlepsze efekty obserwowano przy zabiegach wykonywanych w okolicy żuchwy, podbródka i ramion, najsłabiej reaguje okolica kolan (1). Po pierwszym zabiegu zobaczymy największą poprawę (1), w następnych zabiegach jest ona nieco mniejsza, prawdopodobnie ze względu na coraz mniejszą ilość tkanki tłuszczowej. Zabieg można powtórzyć po około 4 tygodniach, w przypadku kiedy kolejny zabieg będzie na pewno wymagany, jednak sama substancja działa jeszcze do 6-8 tygodni od podania (1). Wcześniej zabieg wykonywano w odstępach 2 tygodniowych, obecne badania wskazują, że lepsze efekty osiąga się robiąc dłuższy odstęp miedzy zabiegami.

Uzupełnieniem terapii, które można wprowadzić po kilku dniach od zabiegu, jest zastosowanie drenażu limfatycznego (presoterapia, endermologia, czy specjalny masaż), który poprawia krążenie w naczyniach i ułatwia odprowadzanie uwolnionej z komórek zawartości. Synergistyczne, czyli nakładające i sumujące się działanie, można uzyskać stosując podczas zabiegu kawitację ultradźwiękową, w której fala dźwiękowa przyspieszając miejscowo ciecz, powoduje powstawanie pęcherzyków gazu. Te, zapadając się, wytwarzają fale uderzeniową, która wspomaga proces niszczenia komórek tłuszczowych.(można usunąć) Bezpośrednio po zabiegu zaleca się stosować dietę niskotłuszczową i nawadnianie, a także zwiększenie aktywności fizycznej, żeby organizm mógł sprawniej metabolizować uwolnione tłuszcze. W dłuższej perspektywie zabieg nie zwalnia nas z utrzymania zbalansowanej diety, dostarczając „bezkarnie” dużych ilości kalorii musimy liczyć się z tym, że możemy przytyć. Nie ma zabiegu, który spowodowałby, że będziemy mogli jeść za dużo, nie zwiększać wagi.

Zaczerwienienie w trakcie

Objawy, które mogą pojawić się po zabiegu, związane są z samym wkłuciem oraz indukcją stanu zapalnego. Obrzęk pojawia się w większości przypadków i zgodnie z przysłowiem „gorzkie lekarstwo słodko leczy”, jest poniekąd wyznacznikiem skuteczności zabiegu. Stan zapalny wiąże się również z ociepleniem i zaczerwienieniem miejsca poddanego zabiegowi oraz bolesnością – odczuwalną głównie przy dotyku i ucisku. Te objawy ustępują najczęściej w przeciągu 3-4 dni po zabiegu, mogą pojawiać się i ustępować niesymetrycznie.

Częstotliwość przemijających zdarzeń ubocznych jest niewielka, taka reakcja jest normalna i nie należy się nią martwić. Zaliczamy tutaj krwiaki, parestezje (mrowienie i drętwienie) i wybroczyny (w badaniu na grupie 186 pacjentów pojawiły się odpowiednio u 1,6% 1% ,6,5% badanych). Świąd zgłaszało 21,5% pacjentów, rozpoczyna się zwykle 3 do 7 dni po wstrzyknięciu. Te objawy ustępowały dość szybko, bo do tygodnia po zabiegu. Podskórne guzki stwierdzono w 1,6% przypadków, wchłonęły się w ciągu 4 miesięcy po wstrzyknięciu. Przejściowe „dziwne” wrażenie przy dotyku odczuło 13% pacjentów, co trwało do 2 miesięcy po ostatnim wstrzyknięciu (10). Tak niewielki odsetek niegroźnych objawów ubocznych świadczy o bezpieczeństwie zabiegu. Istnieje minimalne ryzyko pojawienia się infekcji w miejscu wkłucia, w przypadku nieodpowiedniej aseptyki podczas procedury.
Zabieg jest przeciwwskazany w przypadku ostrej choroby nerek i wątroby, cukrzycy, chorób tarczycy, chorób krwi związanych z nadmiernym krwawieniem, przyjmowanie leków rozrzedzających krew, a także okres ciąży i karmienia piersią.

Siniak i zaczerwienienie

Żeby lepiej zrozumieć, co czują moi pacjenci, poddałam się zabiegowi w okolicy „boczków”, o których już wspominałam. Samo podanie preparatu trwało około 10 minut, było bezbolesne, momentami odczuwałam lekkie szczypanie. Po zabiegu skóra była zaczerwieniona i ocieplona, powoli pojawiał się obrzęk. Po jednej stronie był on znacznie większy, ale nie przejmowałam się tym – wiem, że objawy mogą być bardziej nasilone po jednej stronie. Na wieczór w dniu zabiegu odczuwałam bolesność, szczypanie i swędzenie, momentami lekkie mrowienie – to był „najgorszy” czas po zabiegu. Na następny dzień w jednym miejscu pojawił się siniak. W 3 dniu po zabiegu moje boczki powróciły do pierwotnego stanu, a z każdym kolejnym dniem stawały się mniejsze. Obecnie minęło 3 tygodnie od zabiegu. Zgodnie z literaturą i badaniami, kiedy skupię się odpowiednio, odczuwam „dziwne” uczucie przy dotyku. Jak to przewrotnie bywa w przypadku lekarzy, doświadczyłam większości objawów ubocznych, jakich mogłam się spodziewać. Pierwsze 3 dni, kiedy stan zapalny był nasilony, czułam delikatny dyskomfort, jednak nie przeszkodziło mi to w codziennych czynnościach i wieczornych treningach. Tak samo jak obserwuję to u swoich pacjentów, tak i u siebie, zauważyłam zmniejszenie tej okolicy. Z czystym sumieniem mogę polecić zabieg jako lekarz i jako pacjent. Zachęcam również do regularnej aktywności fizycznej i diety, w ten sposób osiągniemy nie tylko wymarzoną sylwetkę, ale też zdrowie i balans całego organizmu – wtedy można się pokusić na odrobinę czekolady… bo we wszystkim trzeba znaleźć złoty środek.

(1)Thomas M, D’Silva JA, Borole AJ. Injection Lipolysis with a Cocktail of Phosphatidylcholine and Deoxycholate: An Indian Experience. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2016;4(9):e861. doi:10.1097/GOX.0000000000000492
(2) Iwata T., Kimura Y., Tsutsumi K., Furukawa Y., Kimura S. The effect of various phospholipids on plasma lipoproteins and liver lipids in hypercholesterolemic rats. „Journal of Nutritional Science and Vitaminology”. 39 (1), s. 63–71, Feb 1993.
(3)Jimenez M. A., Scarino M. L., Vignolini F., Mengheri E. Evidence that polyunsaturated lecithin induces a reduction in plasma cholesterol level and favorable changes in lipoprotein composition in hypercholesterolemic rats. „The Journal of Nutrition”. 120 (7), s. 659–667, July 1990.
(4) Rittes PG. The use of phosphatidylcholine for correction of lower lid bulging due to prominent fat pads. Dermatol Surg. 2001;27:391-392(4.2)Purwoko RY, Rosliana I, Sobariah S, et al. Apoptosis of Adipose-Derived Stem Cells Induced by Liposomal Soybean Phosphatidylcholine Extract. Avicenna Journal of Medical Biotechnology. 2018;10(3):126-133. / PubMed
(4.3) 11. Li H, Lee JH, Kim SY, Yun HY, Baek KJ, Kwon NS, et al. Phosphatidylcholine induces apoptosis of 3T3-L1 adipocytes. J Biomed Sci 2011;18:91. / PubMed
(4.5) Kim J-Y, Kwon M-S, Son J, Kang S-W, Song Y (2017) Selective effect of phosphatidylcholine on the lysis of adipocytes. PLoS ONE 12(5): e0176722.
(4.7) Rotunda AM, Suzuki H, Moy RL, Kolodney MS. Detergent effects of sodium deoxycholate are a major feature of an injectable phosphatidylcholine formulation used for localized fat dissolution. Dermatol Surg 2004;30(7): 1001–1008. / PubMed
(5) Rittes PG, Rittes JC, Carriel Amary MF. Injection of phosphatidylcholine in fat tissue: experimental study of local action in rabbits. Aesthet Plast Surg. 2006;30:474–478. / PubMed
(5.5) Klein SM1, Schreml S, Nerlich M, et al. In vitro studies investigating the effect of subcutaneous phosphatidylcholine injections in the 3T3-L1 adipocyte model: lipolysis or lipid
dissolution? Plast Reconstr Surg. 2009;124:419–427. Accessed November 20, 2016. / PubMed
(6) Amore R, Pinto H, Gritzalas K, et al. Intralipotherapy, the State of the Art. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2016;4(10):e1085. doi:10.1097/GOX.0000000000001085.
(6.10) Rzany, B., Griffiths, T., Walker, P., Lippert, S., McDiarmid, J., & Havlickova, B. (2014). Reduction of unwanted submental fat with ATX-101 (deoxycholic acid), an adipocytolytic injectable treatment: results from a phase III, randomized, placebo-controlled study. British Journal of Dermatology, 170(2), 445–453. doi:10.1111/bjd.12695
(6.5) Hasengschwandtner F, Gundermann KJ. Response to “Injection lipolysis with phosphatidylcholine and deoxycholate”. Aesthet Surg J. 2013;33:1071–1072. [PubMed]
(7) Thuangtong R, Bentow JJ, Knopp K, et al. Tissueselective effects of injected deoxycholate. Dermatol Surg. 2010;36:899–908. [PubMed]
(8)Salti G, Rauso R. Comments on “Injection lipolysis with phosphatidylcholine and deoxycholate”. Aesthet Surg J. 2014;34(4):639-640.
(9) Pinto H, Hernandez C, Turra C, Manzano M, Salvador L,Tejero P.Evaluation of a new adipocitolitic solution: adverse effects and their relationship with the number of vials injected. J Drugs Dermatol
(10) Rauso R, Salti G. A CE marked drug used for localized adiposity reduction: a 4-year experience. Aesthet Surg J. 2015; 35 7:850 – 857
(11) Mlosek, R. K., Malinowska, S., & Woźniak, W. (2018). Lipoma removal using a high-frequency ultrasound-guided injection of a Class III CE-marked device-Empirical findings. Journal of Cosmetic Dermatology. doi:10.1111/jocd.12681